胃底浆肌瓣转移术治疗复发性贲门失弛缓症（上）

本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第10期

贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）也称食管失弛症，是临床常见病，一般采取开放或腹腔镜下改良Heller术治疗，但有部分患者术后容易复发，临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食管反流及呕吐等，一般内科保守治疗效果差^[1]。复发后再次行开放或腹腔镜下改良Heller术治疗复发性贲门失弛缓症的难度高，术后再次发生食管贲门瘘和食管贲门再狭窄的可能性大。福建医科大学莆田市第一医院对26例复发性贲门失迟缓症患者应用胃底浆肌瓣转移治疗，术后胃底浆肌瓣血运良好，未发现食管贲门瘘和食管贲门再狭窄，现报告如下。

1．临床资料：

回顾性分析2006年7月至2015年12月福建医科大学莆田市第一医院教学医院普通外科应用胃底浆肌瓣转移治疗的26例复发性贲门失迟缓症患者的临床资料。本组26例均已行改良Heller术，其中开放改良Heller术后11例（42.3%），腹腔镜下改良Heller术后15例（57.7%）。全组男16例，女10例，平均年龄37 (20~ 65）岁，术后贲门失弛缓症平均复发时间25 (11~ 72）月。根据Pandolfino对食管异常收缩的分型标准^[2]，本组复发Ⅰ型（经典型）贲门失迟缓症11例（42.3%），Ⅱ型（压缩型）贲门失迟缓症8例（30.8%），Ⅲ型（痉挛型）贲门失迟缓症7例（26.9%）。

2．手术方法：

全身麻醉后仰卧位，分离腹腔粘连，进腹后充分暴露食管下段及贲门部，见食管下段及贲门部原切口部位瘢痕组织，在其前方正中线设计纵行的切开线，上至食管下段狭窄处的上方，下至贲门部下方，同时在胃底部设计1个蒂部位于胃小弯的横行胃底浆肌瓣，见图1。沿设计线切开食管下段和贲门部瘢痕组织，上达食管下段狭窄处上方1~ 2 cm，下至贲门括约肌下方1~ 2 cm；术中同时进行食管腔压力检测，压力明显下降说明切开范围足够；充分钝性分离食管下段和贲门部狭窄处肌层和黏膜层，注意保护切缘两侧浆膜层和肌层，使食管下段和贲门部狭窄处黏膜完全外露膨出，宽度达到食管周长的一半左右，松解后食管上下宽度一致，见图2。术中注意保护左、右迷走神经，测量松解后食管下段和贲门部浆肌层缺损的长度和宽度，在胃底前壁设计蒂部在胃小弯、同样长度和宽度的浆肌瓣，沿浆肌瓣边缘切开，钝性分离胃浆肌层和黏膜层，游离胃底浆肌瓣，见图3。注意胃底浆肌瓣蒂部的血运，将形成的胃底浆肌瓣转移覆盖食管下段、贲门部浆肌层缺损区，用4-0丝线将胃底浆肌瓣肌层与食管下段肌层、贲门括约肌间断缝合，胃底浆肌瓣的浆膜层与食管下段、贲门部的浆膜层间断缝合；胃底浆肌瓣的供区直接4-0丝线间断缝合，见图4。最后腹腔引流、关腹。术后禁食3~ 5 d，排气后进流食，约1周后进半流食。

3．疗效判断标准：

术后通过复诊方式随访，随访内容包括询问患者进食情况、上消化道造影和电子胃镜检查。随访截至2015年9月。同时满足以下3项条件者视为病情缓解：（1）吞咽困难等症状缓解；（2）上消化道造影示食管钡剂潴留缓解；（3）胃镜下见贲门狭窄消失，胃镜通过贲门部无阻力^[3]。

本组26例平均手术时间为110.6 （95.0~ 156.0）min，平均出血量111.2 (30.0~ 260.0）ml。游离食管下段和贲门部黏膜破裂4例，胃底黏膜破裂5例，直接缝合修补。26例患者中转移的胃底浆肌瓣面积最大4 cm × 10 cm，最小2 cm ×6 cm，平均面积3.5 cm × 7.6 cm。转移后的胃底浆肌瓣经彩超检查提示血流信号良好18例，一般8例。术后均无发生食管贲门瘘。术后早期进食轻度困难6例，1月后症状消失。全组患者平均术后住院时间8.8 (7.0~ 10.0）d。

术后平均随访64.7 （36.0~ 101.0）月，76.9%（20/26）符合3项疗效判断标准，23.1%（6/26）符合2项标准：全组患者均无吞咽困难等症状复发；上消化道造影示84.6% （22/26）食管贲门部通畅，无狭窄复发，见图5；电子胃镜复查示， 92.3%（24/26）食管下段和贲门部通过顺利，无狭窄复发。