[必看]深度解析大众所担心的保险理赔问题!

关于保险理赔的问题，一直是大家关心的热点，道理谁都明白，大家连续缴费多年，如果风险发生却拿不到理赔款，是所有人都不愿意看到的。

今天我们的主要讨论的内容如下：

• 保险公司理赔的流程和原则是怎样？

• 大的保险公司理赔真的就顺利吗？
  

• 关于理赔纠纷，目前有哪些法律诉讼？

• 两年不可抗辩条款，需要怎样理解？

谈这个话题之前，我们看一个粉丝的疑虑，在理赔的问题上具有很强的代表性：

为了避免做广告，隐去了这2家公司的名称。同时我也认真的查阅了很多资料 ，目前国内没有任何数据能证明大公司理赔一定比小公司理赔好，相反一些大公司由于保单数量较多，每年的投诉量也会较多。

其实这个问题的本质原因是大家对于保险公司的不了解，下面我们分别说一说。

保险理赔和公司大小的关系：

首先要澄清一个概念，不是大家看过广告的就是大公司，没听过的就是小公司。

截至2016年，国内有产险公司78家，寿险公司76家，再保险公司9家，每个公司都有自己的定位和战略，不是每家公司都会铺天盖地的进行广告投放，自然也不是大家没听过的公司就是小公司。相反有很多很低调务实的公司，广告投放少、运营成本低、产品设计合理，越来越受市场的认可。

我们买的保险，本质就是和保险公司签订的一份合同，关于保障内容、理赔约定，从签订的那一刻起，就以法律合同的方式确定下来了。理赔和公司大小、规模、知名度，是没有任何关系的，是否能够理赔取决于合同条款本身。

保险公司是如何理赔的？

保险公司每天会有各种理赔报案，理赔在保险公司看来和销售出单一样，是最正常不过的事情了，因为在设计保险的时候，已经考虑了理赔概率，除去理赔款之外，保险公司还有很多利润的。

不会因为你有亲戚在保险公司工作，理赔的时候就会照顾你，自然也不会刻意刁难某一个人。保险公司是一个庞大的分工明细的机构，规章制度极为成熟，理赔的标准完全是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南进行。只关心你是否能够达到理赔的标准，而从来不关心你是谁！

保险理赔原则就是：不惜赔、不错赔、不烂赔。保险公司的每个理赔案件有严格的流程，要经过完整的督导、检查流程。参与理赔的人员有几百人，其中有拒赔权限的，屈指可数。

现在媒体极为发达，保险公司都特别在乎自己的声誉，在各种资料准备齐全的情况下，有很多审核完毕，当天理赔款到账的情况。下面以重疾险理赔为例：

正常理赔流程如下:

• 报案：被保险人报案，提交各种资料

• 初审：符合标准正常理赔，几天内理赔款到账

存在异议的情况：

• 报案：被保险人报案，提交各种资料

• 初审：初审不通过，转入协谈流程

• 协谈：会有专门的协谈人员和被保人沟通，具体就是初审的结果是什么，赔不赔，赔多少。双方无法达成一致意见，则转入调查流程。

• 调查：保险公司委托第三方机构进行调查，并且根据调查的结果，再次和被保人进行沟通，如果仍无法达成一致，那么后续可以通过法律诉讼的方式来解决。

通过专注于保险诉讼的律师事务所的了解，目前的理赔纠纷比较多的是：重疾险纠纷、意外险纠纷、猝死纠纷等，定期寿险和医疗保险的诉讼相对较少。

关于意外险的纠纷：

比如跑步猝死、高原反应、高温中暑、食物中毒等情况都不属于意外，我们普通人理解的意外和保险公司的定义是有些差距的。保险公司对于意外的定义是：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

纠纷举例1：

比如小A同学为人随和家庭和睦，在早晨做饭期间突然坠楼身亡，保险公司没办法确定这位大叔是，还是由于登高取物意外坠落身故，所以就会形成纠纷。

纠纷举例2：

小A同学入住酒店用餐期间饮用半斤白酒，饭后由于呕吐导致呕吐物窒息死亡。这里就有一些纠纷，比如呕吐物窒息是否属于意外，另外虽然合同条款对于醉酒是免责的，但是并没有定义什么是醉酒。

重疾险理赔的纠纷：

我们都知道重大疾病的理赔标准主要分为以下3类：

• 确诊达到疾病程度才赔付：比如恶性肿瘤、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压等，这些比较好理解，只要确诊了就赔付。

• 达到某种症状的状态才赔付：比如脑中风后遗症、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失，这些更多是状态的约定。

• 需要经过规定的手术才赔付：比如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术，这些更多的是关于手术和治疗手段的约定。

这里为大家找到了一个重疾理赔纠纷的案例，非常具有代表性：

小A同学由于罹患急性坏死性胰腺炎，报案申请理赔，但是保险合同上约定理赔标准为需要进行坏死组织清除手术，而小A同学采用的是胰床插管引流术，虽然新的技术同样达到治疗效果，但是和合同约定并不相同。保险公司拒赔，。

，，保险理赔应当顺应医学发展潮流，也是对我们投保人极大的保证。

也有一些是由于代理人在销售时由于各种原因，没有如实告知全部条款内容，或者是在投保时忽视了免责事项，所以导致投保人对保险期望过高，导致理赔时发生纠纷。

还有是由于投保人未如实告知、等待期出险等引起的，下面我们就说一下如实告知和保险理赔的事情。

买保险时如实告知非常重要，在实际的工作中遇到很多受健康告知而苦恼的朋友，大部分在我看来都是可以解决的问题。

线下投保的告知：

针对线下投保的长期保单建议：只要是健康告知问卷询问到的内容，都应该如实回答。

有一些朋友有个疑问，我需要把我过去的医疗记录都列出来吗？比如几个月前的发烧、几年前的摔伤半月板检查、十年前的门诊检查记录？如果真的费劲心思仔细回忆，相信大家还是能列出来很多条的。我们看看保险法是如何规定的。

保险法第十六条：

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

只有那些足以影响保险公司是否承保或者提高保险费率的，需要进行如实告知。如果未告知的的内容对承保结论没有影响，保险公司是不能拒赔和解除合同的。

如果不确定自己的的问题是否影响承保，或者代理人也没办法给你专业的意见，那么建议你如实告知。保险公司的核保团队都具有深厚的医学背景和实际经验，这个问题就交给他们处理就好了。千万不要自作主张，心存侥幸心理而不做如实告知义务，否则是要承担法律后果的。

2009年保险法修改生效的“两年不可抗辩条款”是非常有利投保人的内容，对中国保险行业有着积极的深远的影响意义。

“两年不可抗辩条款”通俗的翻译一下：

• 投保人有义务如实告知自己的身体健康情况。

• 由于投保人故意或过失，合同成立2年内，保险公司有权解除合同和拒赔。

• 合同成立2年后，保险公司不得以未如实告知而解除合同，或拒绝赔偿。

• 保险行业的现状：我们国家保险行业和发达市场是不同的，目前采用的是宽进严出，每年大量的新人进入保险行业，造成了行业的混乱。并且我们购买保险时候没有录音录像，很多时候到底是代理人工作没做到位，还是投保人故意隐瞒病史投保，是非常容易扯皮的。有了2年不可抗辩条款，避免了很多纠纷，同时也保护了保险行业的声誉，促进了行业的繁荣。

• 专业的医学用语：我们在投保的时候，个人健康告知部分有着大量的医学专业术语，密密麻麻的文字和疾病内容，不太容易理解，而且极度考验我们的记忆力。

重点提醒：

这里不是建议大家熬过2年就万事大吉，目前的所有的门诊/住院记录都是通过医保记录可以查到的，想要隐瞒太难了。

举个例子，如果投保的时候已经发生了重疾，这种情况就不在适用两年抗辩期了，否则就是变相鼓励恶意骗保行为。所以恶意隐瞒甚至构成欺诈，两年不可抗辩也是不起作用的，要在合法的基础上才行。

尽管有不可抗辩条款，也要尽量做好如实告知，要建立科学良好的保险意识，切勿玩火，以免给自己带来没必要的麻烦。

五、“小”公司“倒闭”了，保单怎么办？

这一点完全没必要担心：

保险公司无论大小，，。如果保险公司经营不下去，会由另一家保险公司进行兼并。如果没有人愿意接手，。兼并后，原来保险公司的保单依然有效。

另外，保险公司在成立时，，额度是公司注册资金的20%。如果保险公司经营不下去，。而且准备金会随着保险公司收取保费的增加而增加，用以动态的保障客户，继续履行保单上的承诺。
六、比“大”公司便宜这么多是不是有问题？

这一点也完全没必要担心：

这是经营理念与市场营销政策的问题，对于一个在市场上占据较大份额的“品牌”公司，肯定不会也无需用最便宜的价格开拓市场，这个不仅仅是保险公司，任何行业的任何一家品牌公司都是这样；而对于“小“公司而言，为了赢得市场与客户，最直接的办法就是降低自己的利润，用更低的价格更多的服务去赢得市场与客户。

七、“小”公司赔得起这么多的保额吗？

这一点也完全没必要担心：

，每季度动态监测各公司偿付能力充足率是否达标，如果偿付能力低于100%，会责令增加资本金或限制其业务范围等一系列措施。

八、保单不仅仅是你所签的那家公司承保！

保单就仅仅是客户所签约的那家公司承保的吗？NO

我国的保险市场，除了保险公司还有一种公司叫做“再保险公司”。说白了就是保险公司的保险公司。

简单的说，就是保险公司承保一笔业务，再将其中的部分风险保额转移到再保险公司，那么对于保险公司而言，就不用去承担全额的赔付风险，而是与再保险公司共同承担，这个结果将会降低保险公司的风险程度，将自身风险控制在合理范围内。。

而再保险公司在接受保险公司的分保之后，又可以将部分保额再分保给其他保险公司，我们姑且称之为“再分保”。再分保又能降低再保险公司的风险，而往往承接再分保业务的就是我们哪些耳熟能详的“大”公司。所以，其实整个保险市场已经形成了一个“共保体。

比如：某消费者在A保险公司购买一份100万保额的保险，A保险公司将80万的保额分保给了再保险公司（可以是一家或者多家），这个时候A保险公司其实只承担了20万保额的风险。再保险公司承接80万保额的转保之后，觉得自己承担这个风险好像也有点大，于是又将60万保额分成三分，每份20万再分保给了B、C、D三家保险公司。

那么，如果这个消费者在未来发生了保险合同内约定的事故，需要理赔，实际上是获得A/B/C/D四家保险公司和再保险公司赔付的各20万保额，合计100万。

也就是说，你在一个不知名的保险公司那里买了一份保险，其中可能就有如：平安、国寿、太平洋之类的大型保险公司承保的份额。因此，任何一份保单，都是你中有我，我中有你，形成了保险市场的共保体。

九、没有网点，没有服务，理赔有保证吗？

很多客户会说，我看你给的方案特别好，也特别适合我，我就需要这样的保险方案，但我们这个地方，没有你方案里面的这个保险公司的网点，也没有人为我服务，发生风险后，我的理赔有保证吗？

        其实人们往往在习惯于某件事后，才习以为常。现在的社会信息量很多，每天接到保险电话，甚至于每天看到某个保险公司的代理人员晃来晃去的，你很厌烦的，其实你也是不喜欢这样的骚扰方式的。但如果不骚扰你了，你反而觉得不适应了，感觉到不踏实了。

         你已经习惯于，报案拨打110，火灾拨打119，急救拨打120。保险公司也是一样的，现在人们习惯于打保险代理人的电话，没有 习惯于给保险公司打电话，其实你给保险代理人打电话，在你放下电话的同时，保险代理人也是打电话给客服后问清楚每一个细节后给你回电话复述的，与其这样，不如你直接拨打保险公司的客服电话，她会详细的告诉你需要准备什么材料，需要注意什么，需要送到哪里？快递到哪里？就这么简单，你资料准备齐了，只要符合理赔标准，无论你人在哪里，都会及时收到理赔款的。而且社会的发展日新月异，网上理赔，微信理赔是将来理赔的发展趋势，网络社会的信息共享，保险公司已经部分上线了在线申请理赔提交资料的试点，逐步向全国推广，或许将来你只需要用手机把理赔资料的照片上传，保险公司马上就能从医院调出来你的病例资料，你还用担心不能理赔吗？

综合上述，我们现在最需要的是适合自己的保险方案，适合自己的保险专业人士，做出一套完善的保险规划方案。当保险公司扣了你的款，快递给你保单，你的保险合同就会受到法律的保护，你完全不用担心理赔的问题。

         当本地区找不到能为您提供适合方案与规划的业务人员时，外地的更专业的业务人员就是首选。通过沟通与了解，相信您可以判断他（她）是否值得您信任，托付家庭保障的全面规划！

　　未来的保险业的发展，会越来越开放，跨地区的业务会更加普及，对业务人员的从业技能会提出更高的要求，见不见面，都可以为您提供高效，优质的服务！你不仅仅会通过网络买到自己满意的保险方案，也会通过网络得到相应的理赔！你还担心什么呢？

      在保险超市（保险中介或保险经纪）买保险会比在某一家保险公司的代理人买保险会更好。原因很简单：

      在某一家保险公司的代理人始终只能代理一家公司的产品，只会站在仅一家公司产品的角度为你推销产品，非常具有片面性，很难买到最合适的产品。

      而在保险超市（保险中介或保险经纪），能货比多家（同样的保障责任，不同公司之间差别还是非常大的）。能根据你的实际情况，全面分析比较，为你做多家公司的优质产品进行科学组合，让你的利益最大化，让保费换得更多的保障。

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